院内感染対策指針

1. 院内感染対策に関する基本的な考え方

当院の院内感染対策は、院内に感染症の患者と感染症に罹患しやすい患者とが同時に存在していることを前提に、必然的に起こりうる患者・職員への感染症の伝播リスクを最小限にするために「スタンダードプリコーション」の観点に基づいた医療行為を実践する。あわせて、感染経路予防策を実施する。
また、個別及び病院内外の感染症情報を幅広く共有して、院内感染の危険及び派生に対して迅速に対応する。
院内感染が発生した事例については、速やかに調査を行い、その根本原因を究明し、これを改善していく。
こうした基本姿勢をベースにした院内感染活動の必要性、重要性を全部書および全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行う。

2. 院内感染対策委員会の設置

当院の感染対策に関する院内全体の問題点を把握し、改善策を講じるなど院内感染対策活動を担う為に、院内に組織横断的な院内感染対策委員会を設置する。

  1. 委員会は、病院長、医局、看護部長及び診療部門・看護部門・事務部門の各部門の構成によって組織する。
  2. 委員長は病院長の任命によって決定し、委員会は委員長がこれを招集し、その議長となる。
  3. 委員会が必要と認めるときは、委員以外のものを出席させ、その意見を聞くことが出来る。
  4. 委員会は定例会とし、月に1回、開催する。その他、必要に応じてその都度開催する。委員会の所掌義務は次のとおりとする。
    1. (1) 院内感染の発生を未然に防ぎ予防対策・調査・研究に関すること
    2. (2) 院内感染が発生した場合における緊急対策に関すること
    3. (3) 院内感染防止のために必要な職員教育・健康管理に関すること
    4. (4) その他、院内感染防止の為の対策に必要と思われること
  5. 委員会はチームを結成し次の任務を遂行する
    1. (1) 2ヶ月に1回各部署のラウンドを行い、現場の改善に関する介入、教育・啓発、院内感染の発生の特定と制圧、その他に当たる
    2. (2) 各部署のラウンドの結果、検討事項があれば審議案として委員会で検討する

3. 職員研修

  1. 院内感染防止対策の基本的な考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を図ることを目的に実施する。
  2. 全職員を対象に院内感染対策に関する講習会を年2回開催する。

4. 院内感染発生時の対応

  1. 職員は、院内感染が疑われる場合、速やかに委員もしくは所属長に報告し、委員及び所属長は、委員会にこの旨速やかに報告する。
  2. 委員長は、速やかに主要な感染委員を招集し協議し、必要に応じて臨時に委員会を開催し、感染源・感染経路・範囲(病棟・期間)の調査を行う。
  3. 委員長は、調査結果を委員会へ報告を行い、対応策を検討し、実施する。
  4. 委員長は、委員会にて追跡調査を行い、院内感染の収束の確認を行う。

5. 感染症の発生状況の報告に関する基本方針

的確な感染対策を実施するために、感染症の発生状況や原因に関するデータを断続的かつ組織的に収集・分析し、情報提供していく。

  1. 院内感染症発生状況を収集し院内感染情報レポートを毎週作成する。
  2. 感染情報レポートを委員会の定例会議で報告し、職員への情報提供を図る。
  3. 報告が義務付けられている感染症が特定された場合には、速やかに保健所に報告する。

6. 院内感染対策マニュアル

  1. 院内感染対策マニュアルを作成し、マニュアルに応じた感染対策を、職員全員に周知徹底に努力する。
  2. 院内感染対策委員会は、その都度感染症の動向に着目し、院内感染対策マニュアルの改訂を行う。

7. 患者への情報提供と説明

  1. 本指針は、患者又は家族が希望する場合は閲覧できるようにする。
  2. 疾病の説明とともに、感染防止の基本についても説明し、理解を得た上で、協力を求める。

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